Головна / Клініка Вікторія / Інформація для донорів / Анкета для участі у донорській програмі

Анкета для участі у донорській програмі

П.І.Б. (Повністю)

Телефон

Email (Oпціонально)

Місто проживання (Опціонально)

Дата нарождення

Зріст, см

Вага, кг

Колір волосся

Колір очей

Наявність спадкових хвороб у родині:Немає

Перенесені гінекологічні операції:Немає

Сімейний стан

У шлюбіНезаміжня

Наявність дітей

НемаєЄ

Вік дітей

Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України “Про захист персональних даних”.